po 30-tce

Jayin

Lekarze zgodni są co do faktu, że potrzeba łagodzenia bólu u poszczególnych kobiet znacznie się różni i w znacznej mierze zależy od postrzegania bólu, uwarunkowań kulturowych a także od systemu wartości.

Osoby o niższym progu bólowym mają skłonność do reakcji lękowych i zachowań w odczuciu otoczenia nieracjonalnych (jak to się mówi potocznie - tracą głowę). Z tego powodu nie potrafią świadomie uczestniczyć w realizacji ważnego zadania, jakim jest rodzenie dziecka, współpracować z personelem, nierzadko wpadają w panikę. W efekcie dochodzi do przedłużenia się porodu, nieracjonalnej utraty sił, których braknie rodzącej w II okresie porodu oraz rozwinięcia się w organizmie matki szeregu reakcji zależnych już nie tylko od bólu, ale będących biochemicznym wykładnikiem strachu. W organizmie dziecka przedłużający się poród prowadzi głównie do niedotlenienia manifestującego się conajmniej niską punktacją w skali Apgar po porodzie.

W obrębie organizmu matki silnie odczuwany ból porodowy prowadzi do:

- wzrostu częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego i obwodowego oporu w naczyniach krwionośnych,
- naprzemiennych okresów szybkiego i wolnego oddychania. W fazie szybkiego oddychania dochodzi do tzw. zasadowicy. W stanie zasadowicy krew łatwo pobiera tlen w płucach, lecz trudno oddaje go w łożysku, co prowadzi do przejściowego niedotlenienia dziecka. Ponadto skutkiem zasadowicy jest obkurczenie naczyń macicznych (pogorszenie ukrwienia mięśnia macicy i osłabienia akcji skurczowej) i mózgowych (co może prowadzić do zawrotów głowy i omdleń).
- ból pojmowany jako stres wraz z towarzyszącym lękiem powodują wyrzut hormonów stresu, co nasila problem z ukrwieniem mięśnia macicy (redukcja nawet o 50%), przyspiesza przemianę materii i zużycie substancji odżywczych, zmniejszając ich dowóz do organizmu dziecka. Efekt - zaburzenia czynności skurczowej macicy, możliwość wystąpienia zaburzeń tętna płodu.

Spoglądając wstecz na dzieje ludzkości śmiało można powiedzieć, że już od czasów historycznych z uwagi na czynniki subiektywne i obiektywne, praktycznie w każdym porodzie dążono do modyfikacji lub zmniejszenia bólu porodowego. W tym celu nasi przodkowie wykorzystywali początkowo alkohol, czary, przykładanie rąk, czy substancje o działaniu narkotycznym. Podobnie my współcześnie korzystamy z tzw. metod alternatywnych oraz ze współpracy profesjonalistów - anestezjologów w celu zastosowania najnowszych technik łagodzenia bólu.

Zastosowanie konkretnej metody zależy miedzy innymi od oczekiwań rodzącej, kształtowanych przez jej tolerancję na doznania bólowe, światopogląd, uwarunkowania kulturowe oraz od możliwości technicznych warunkowanych miedzy innymi miejscem odbywania porodu.

Należy zwrócić uwagę na fakt, że nawet stosując najnowsze techniki anestezjologiczne – ZOP - nie redukuje się bólu porodowego do zera. Nie znosimy bólu całkowicie, a tylko redukujemy go do takiego poziomu, który będąc przez rodzącą tolerowany wywołuje możliwie jak najmniej niepożądanych efektów ubocznych.

W najbardziej ogólnym zarysie metoda ta polega na podawaniu leku o działaniu znieczulającym do przestrzeni zewnątrzoponowej. Przestrzeń zewnątrzoponowa to przestrzeń w obrębie kanału kręgowego zawarta pomiędzy jego ścianą a oponą twardą osłaniającą rdzeń kręgowy. Lek podany do tej przestrzeni nie przedostaje się bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego, lecz działa na początkowe odcinki nerwów w okolicy ich odejścia od rdzenia kręgowego. Jest więc to rodzaj znieczulenia miejscowego. Lek podawany jest za pomocą polietylenowego cewnika o średnicy ok. 1 mm, który zostaje wprowadzony przez anestezjologa do przestrzeni zewnątrzoponowej.

Obecnie najczęściej stosowanym w ZOP lekiem jest Bupiwakaina w stężeniach wielokrotnie niższych niż te, jakie stosowano w przeszłości (przykładowo obecnie: 0,0312%-0,0625%, dawniej: 0,5%-0,75%!!!). Zaś stężenie leku po przejściu przez łożysko do dziecka jest niemożliwe do zmierzenia! Tak małe stężenie leku warunkuje bezpieczeństwo zarówno dla matki jak i dla dziecka (prawdopodobieństwo reakcji toksycznych jest bliskie zeru). Moment rozpoczęcia podawania leku uzależniony jest od życzenia rodzącej, ale także od zaawansowania porodu. Przyjęto, że znieczulenie zewnątrzoponowe rozpoczyna się w I-szym okresie porodu, kiedy ujście rozwarte jest na ok. 3 cm u pierwiastki i na ok. 4 cm u wieloródki. Nie później jednak, niż przy rozwarciu 7-8 cm. Wcześniejsze podanie leku może wpłynąć niekorzystnie na dalszy przebieg porodu, natomiast zbyt późne podjęcie decyzji może skutkować rozpoczęciem działania znieczulenia już po urodzeniu dziecka.

Wnioski: Panie z góry zdecydowane na poród w ZOP będą musiały zaczekać do odpowiedniego rozwarcia, natomiast te, które podejmą decyzję w trakcie porodu proszone są o zrozumienie, że zbyt późne zastosowanie ZOP pozbawione jest jakiegokolwiek sensu. Czas, jaki upływa od podania pierwszej dawki do początku działania znieczulającego to wg różnych autorów 10-15 min. Kolejne dawki podawane są z częstością co 1h do 1,5h do 2h, co z kolei w dużej mierze zależy od życzenia rodzącej (czyli współcześnie istnieje trend do indywidualizowania stopnia blokady w zależności od nasilenia bólów i ich mobilizującego bądź demobilizującego działania na rodzącą). Jak już wcześniej wspomniałam ZOP nie znosi czucia, w tym czucia bólu całkowicie! Redukuje go jednak do poziomu, jaki rodząca jest wstanie zaakceptować. Taka sytuacja służy miedzy innymi zachowaniu czucia parcia i umożliwieniu parcia. Ponadto rodząca ma zachowaną możliwość poruszania się. Stąd wzięły się określenia „walking anesthesia” i „walking epidural”. Pacjentka w I-szym okresie porodu nie jest unieruchomiona, może np. spacerować a w II-gim okresie może przyjąć dowolną pozycję z pozycja kuczną włącznie. W celu optymalnego sterowania porodem istnieje możliwość podawania przez cewnik również leków przeciwbólowych, w tym opioidów, które trafiając do przestrzeni zewnątrzoponowej nie zagrażają niekorzystnymi działaniami ogólnymi.

Z faktu uznania występowania obiektywnych, biochemicznych efektów działania bodźców bólowych i lęku na organizm rodzącej wypływa ustalenie medycznych wskazań do zastosowania znieczulenia do porodu (analgezji porodowej), co odnosi się w szczególności właśnie do ZOP:
- nadciśnienie indukowane ciążą i nadciśnienie towarzyszące ciąży - zastosowanie ZOP pozwala wyeliminować wzrost ciśnienia związany z bólem, ułatwia kontrolę ciśnienia w czasie porodu
- astma oskrzelowa - zmniejszenie ryzyka wystąpienia ataku astmy związanego z przyspieszeniem czynności oddechowej jak również z ewentualną koniecznością intubacji dotchawiczej
- cukrzyca - zarówno w cukrzycy ciężarnych jak i w cukrzycy insulinozależnej redukcja bólu zmniejsza wyrzut hormonów podnoszących poziom cukru we krwi
- padaczka - zmniejszenie ryzyka wystąpienia napadu padaczki, który może być wywołany prze ból, lęk i hiperwentylację
- zaburzenia hematologiczne - w przypadku hemoglobinopatii, której przykładem może być anemia sierpowata, korzystna jest likwidacja obwodowego skurczu naczyń oraz zmniejszenie zużycia tlenu i odpowiednie nawodnienie pacjentki
- przewidywane trudności z intubacją - zmniejszenie ryzyka powikłań intubacji wynikających z przyczyn laryngologicznych, zmian w obrębie kręgosłupa szyjnego, czy znacznego stopnia otyłości ciężarnej prowadzi do redukcji ryzyka zgonu z przyczyn anestezjologicznych
- stan po cięciu cesarskim - w przypadku „próby porodu” drogami natury u kobiety po cięciu cesarskim znieczulenie poprawia kontrolę przebiegu porodu oraz może być wykorzystane do znieczulenia do cięcia cesarskiego o ile wystąpi konieczność ukończenia porodu drogą operacyjną
- inne sytuacje położnicze - wśród innych, położniczych wskazań do ZOP wymieniane są: położenie pośladkowe płodu, ciąża mnoga, wcześniactwo i dystrofia wewnątrzmaciczna płodu.

Jako przeciwwskazania do ZOP wymieniane są:
- zaburzenia krzepliwości krwi
- zmiany skórne w miejscu założenia cewnika (chodzi o zmiany zapalne na tle infekcji)
- alergia na środek znieczulający
- gorączka
- operacja kręgosłupa wykonana w krótkim odstępie czasu poprzedzającym poród.

Jednak większość autorów zgodnie podkreśla pierwsze dwa z wymienionych powyżej jako najważniejsze przeciwwskazania bezwzględne. Oczywiście skoro mówimy o przeciwwskazaniach bezwzględnych muszą istnieć również przeciwwskazania względne, takie jak:
- niektóre wrodzone wady serca
- konieczność prężnego leczenia przeciwzakrzepowego, które nie może być przerwane na czas porodu i kontynuowane po usunięciu cewnika
- niektóre schorzenia neurologiczne jak guzy i choroby naczyniowe przebiegające ze wzrostem ciśnienia sródczaszkowgo
- hipowolemia - czyli zmniejszenie objętości krwi krążącej (o ile nie zostało wcześniej uzupełnione podaniem odpowiedniej ilości płynów).

Jednakże, ponieważ współczesna medycyna dąży do indywidualizacji podejścia do pacjenta i jego problemu należy zawsze rozważyć, czy ryzyko dla rodzącej związane z kombinacją niekontrolowanego bólu i choroby towarzyszącej nie będzie większe od ryzyka samego znieczulenia.

Oczywistym jest także fakt, że znieczulenia zewnątrzopnowego nie stosuje się w przypadku braku zgody pacjentki, czy braku możliwości współpracy z jej strony, nie wspominając już o braku doświadczenia w tym zakresie ze strony anestezjologa, położnika bądź braku odpowiedniego wyposażenia w miejscu odbywania porodu.

Fragment wypowiedzi prof. dr hab. med. Ewy Mayzner-Zawadzkiej z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM

„Zniesienie bólu porodowego i zapewnienie rodzącej kobiecie bezbolesnego porodu jest ciągle problemem kontrowersyjnym, budzącym moim zdaniem nieuzasadnione emocje u zainteresowanych tym tematem stron…

…Za główną przyczynę takiego stanu rzeczy uważam konserwatyzm lekarzy położników, brak doświadczenia i przygotowania ze strony anestezjologów oraz braki w edukacji społeczeństwa.”

Cóż dostało się nam wszystkim. Otóż wiele osób, tych związanych z medycyną i tych z nią niezwiązanych, nadal rozważa czy w ogóle potrzebne jest do porodu jakiekolwiek znieczulenie. Niektórzy bowiem uważają, że jest ono sprzeczne z naturą i tradycją… Cóż, w takim przypadku trudno jest dyskutować, każdy ma prawo do własnego zdania. Szczególnie zaś, jeśli jest to osoba, której z racji płci czy wieku ryzyko odbywania porodu wcale nie dotyczy. Spierają się także lekarze. Spotkałam się ze zdaniem anestezjologów, że w dzisiejszych czasach skazywanie rodzącej na odczuwanie bólu porodowego jest nieludzkie, a porody w jednostkach gdzie nie ma możliwości zastosowania ZOP w ogóle nie powinny się odbywać (być może lekarz, którego zadaniem jest walka z bólem, ma prawo tak uważać). Warto jeszcze raz podkreślić w tym miejscu, że NFZ chyba w ogóle nie dostrzega problemu i dlatego ZOP do porodu traktowany jest jak usługa ponadstandardowa a więc płatna również w szpitalach świadczących usługi w ramach kontraktu z funduszem (no i jak tu pogodzić postulowaną dostępność ZOP z koniecznością uiszczenia szpitalowi całkiem nie małej czasami opłaty za tę usługę).

W literaturze można znaleźć prace, wg których ZOP wydłuża I i II okres porodu a także przyczynia się do zwiększenia liczby interwencji, jak choćby zastosowania leków nasilających skurcze macicy oraz cesarskich cięć. Mówi się o upośledzeniu czynności skurczowej macicy oraz spadku napięcia mięsni przepony miednicy i upośledzaniu parcia.

Oponenci wyjaśniają, że wystąpienie powyższych sytuacji związane jest głównie z zastosowaniem stężenia bupiwakainy powyżej 0,125% oraz dopuszczeniem do znacznego spadku ciśnienia u rodzącej w następstwie braku odpowiedniego przygotowania jej do ZOP.

Z drugiej strony nie ulega wątpliwości fakt, że poprzez eliminację bólu porodowego wpływa ono na zwiększenie przepływu maciczno-łożyskowego, a tym samym korzystnie działa na stan dziecka. Ponadto założony cewnik zewnątrzoponowy służy również do podawania leków znieczulających, jeżeli zachodzi konieczność ręcznego wydobycia łożyska, czy też zszycia krocza.

Podkreślam, że jeśli pacjentka zostanie odpowiednio przygotowana do założenia ZOP i jeśli sam zabieg wykonany zostanie poprawnie możliwość wystąpienia komplikacji takich jak:
- spadek ciśnienia tętniczego
- brak czucia lub odczuwanie jedynie niewielkich skurczy partych
- bóle głowy utrzymujące się do kilku dni po porodzie
- przez kilka dni odczuwanie bólu pleców
zredukowana zostaje do minimum.

Jeszcze raz należy podkreślić skuteczność ZOP w łagodzeniu bólu porodowego oraz fakt, że nie wykazano dotąd jego niepożądanego działania na stan matki i dziecka.

Tina

W niemieckiej medycynie, ktora jest lepiej rozwinieta niz w Polsce, uwaza sie, leczenie, choroby itp. Powinny odbywacmsie bez bolu.
I ze naturalnie jest to nie tylko mozliwe, ale obowiazkowe!
Bo wazny jest psychika pacjenta. To zapewnia przeciez lepsza gwarancje na calkowite wyleczenie, wyzdrowienie itp.

A w ogole, to nje ma na taki oczywistyntemat zadnych dyskusji

lena

nie sądzę aby polska medycyna była mniej rozwinięta niż niemiecka
tu jest raczej kwestia uregulowania prawnego tych znieczuleń

Jayin

Nawet nie uregulowania prawnego, ale sposobu rozliczania zabiegów z NFZ i "zasobności portfela" szpitali polskich vs. niemieckich.

lena

no właśnie - gdyby to było uregulowane w ten sposób, że każdej ubezpieczonej ciężarnej przysługuje zzo to nie byłoby problemu Think

przysługuje = można skorzystać

Seeni

Z tego, co zacytowała Jay wynika, że w grę wchodzą te same przeciwskazania, co przy każdym innym znieczuleniu. A maluchowi też to raczej pomaga a nie szkodzi.
Pomęczę jeszcze siostrę. Ona jest neonantologiem ( więc patrzy na to z punktu widzenia dziecka) i ciężarną ( więc patrzy na to z punktu widzenia rodzącej)
No to oczywiście znieczulać, ale nie jak leci, tylko za zgodą pacjentki, uzyskaną jeszcze przed porodem, po wywiadzie co do tych ewentualnych przeciwskazań.
No dobrze- to robimy jakąś akcję? Piszemy jakąś petycję ( i do kogo), czy pogadałyśmy sobie i koniec.?

lena

Seeni - ciekawa jestem co w takim razie myśli o zzo Twoja siostra.

Szkoda, że nie mamy tu lekarza, który mógłby się wypowiedzieć w tym temacie.

FRIDA · Gość

Seeni

Pamiętam jak robiono mi sigmoskopię ( taka kolonoskopia, ale na krótszym odcinku) Myślałam, że umrę z bólu. Ugryzłam lekarza w rękę, bo nie byłam w stanie wytrzymać. Jestem przekonana, że gdyby nie fakt posiadania rury w jelicie- zbiegabym z miejsca zdarzenia. Mój mąz miał natomiast kilka razy robioną kolonoskopię i określał zabieg jako nieprzyjemny ale bolesny średnio.
Nie ma wątpliwości, że wszyscy mamy inny próg bólu. Jestem też zdania, że każdorazowo jeżeli można ten ból, bez konsekwencji powikłań, ograniczyć- to należy to zrobić.

FRIDA · Gość

Kewa

Seeni

Napisać najpierw trzeba. Ty się zorientuj do kogo- w końcu jesteś środowisko medyczne, a ja napiszę petycję. Można jeszcze wysłać do wszystkich posłów i senatorów, coby podjęli inicjatywę ustawodawczą- mam adresy mailowe, bo czasami do nich piszę.

Seeni

A może najpierw zadzwonić na infolinię Rzecznika do spraw Pacjenta( 800 - 190 - 590) Chociażby po to, żeby się dowiedzieć, gdzie to jest refundowane
Zadzwonić można, ale żeby to miało oddzwięk, potrzebna byłaby akcja ogólnopolska a nie kilka bab z forum po 30-tce Not talking

W akcjach protestacyjnych ogólnopolskich nie mam doświadczenia.

Kewa

Ale widziałaś dokument, który wrzuciła Jayin? Oni powiedzą, że to już załatwione. Tymczasem nie ma na znieczulenie dodatkowych pieniędzy, wyceniony został jedynie poród i żaden szpital nie chce dokładać

Seeni

Oczywiście, że powiedzą, że załatwione i że nie ma pieniędzy. Ale kropla drąży skałę. Tylko ( teraz piszę serio, serio) musiałoby być nas więcej. Chodzi o zrobienie szumu, także szumu medialnego.
Czy media tu są????

Seeni

Stąd mogłybyśmy ściagnąć kobitki, które przyłączyłyby się do petycji:
[link widoczny dla zalogowanych]
[link widoczny dla zalogowanych]
[link widoczny dla zalogowanych]
[link widoczny dla zalogowanych]
[link widoczny dla zalogowanych]
[link widoczny dla zalogowanych]
[link widoczny dla zalogowanych]

Kewa

Zamówię karmę dla psa i zaraz sprawdzę te linki

Do rzecznika od równości można petycję napisać. Najlepiej, żeby nie były to same babki. Chociaż jesteśmy w większości wiarygodne, bo nie dla siebie już raczej walczymy

Seeni

Moim skrytym marzeniem byłoby namówić Kilo Ok 050

Jak się nie da ogólnie, to możemy chociaż Lenie to załatwić. O ile Lena chce.